Anmeldungskarte

  Frau          Herr              
Name:
Vorname:*  
Strasse:
Land-PLZ-Ort:
Email:*
Vorgesehene Behandlung: 
(bitte kurze Beschreibung – Implantate-Brücken-Kronen-Prothesen tec.)
 
Vorhandene Unterlagen:  Heilkostenplan vom Hauszahnarzt
 Röntgenbild – er  OPG
Gewünster Termin: ab  
Gewünschte Unterkunft: Appartment   Hotel   Pension 
Anzahl der Personen: 
Anreise:  Flugzeug   Bahn   Pkw 

 

 

* Postens sind pflichtig