Přihlašovací karta

  Paní          Pan              
Jméno:
Příjmení:*  
Datum narození:   
Číslo OP:   
Číslo pojistky: 
Ulice:
Země, PSČ, město:
Telefon:*
E-mail:*
Předpokládané ošetření: 
(prosíme krátký popis -implantáty-můstek-korunky-protéza)
 
Termín pro komplexní vyšetření (ošetření později):   

Termín pro rychlé ošetření:

Před ošetřením požadujeme aktuální rentgenový snímek RTG.
Před implantací předpokládáme zdravou situaci v ústech bez zánětů a dobrý stav bez cukrovky, parodontósy, ozařování atd. 

Vámi požadovaný termín (datum):   
Ubytování dle přání : Appartment   Hotel   Pension 
Počet osob:         Jednolůžkový   Dvojlůžkový 
Způsob dopravy:  Letecky   Vlakem   Pkw 
Termín odjezdu:   
 

 

 

 

* položky nutné vyplnit